淺談褥瘡相關治療

褥瘡的治療目標需依其不同的分期給予治療,其處置包括減少危險因子,依潰瘍的程度作局部傷口照護或清瘡處理。本篇文章主要討論 褥瘡傷口照護與處理原則。

 褥瘡在長期照護或醫院照護是很常見的問題,褥瘡是由於軟組織長期被壓迫進而引起局部組織損傷,甚至導致嚴重的感染。褥瘡可能會造成病人預後不佳、 長期住院、醫療成本的增加。

褥瘡的治療目標需依其不同的分期給予治療,其處置包括減少危險因子,依潰瘍的程度作局部傷口照護或清瘡處理。本篇文章主要討論 褥瘡傷口照護與處理原則。

 林口長庚紀念醫院藥劑部藥師黃雅蓮表示,褥瘡 又稱為壓瘡或臥瘡,在長期照護或醫院照護是很常見的問題,褥瘡是由於軟組織長期被壓迫進而引起局部組織損傷,甚至導致嚴重的感染。

一般發生於骨頭突出部或其皮膚組織,病人往往因潛在疾病造成長期臥床或行動不便而產生1。褥瘡可能會造成病人預後不佳、長期住院、醫療成本的增加,因此如何預防與治療褥瘡是非常重要的。

 她說,關於褥瘡的盛行率因醫療機構有所差異,一般於急性醫院盛行率為3-15%2,3,護理之家發生率約10-35%4,至於居家照護的盛行率則不清楚。危險因子包括老年、行動不便、中風、癌症、糖尿病、免疫力較差、脊椎損傷、營養缺乏、大小便失禁等慢性病之病人。

臨床表徵與診斷

褥瘡主要發生於受壓迫的部位及其皮膚組織,一般較常發生於骶骨後腳跟、坐骨結節、大粗隆、外踝,其中最常發生於骶骨1。首先須與糖尿病、靜脈或動脈血循不良、蜂窩性組織炎的相關傷口作區分,以確認治療的方法:

一、糖尿病引起的傷口:一般與神經病變有關,大部分發生在足部 (如:蹠骨、腳趾)。

二、靜脈血循不良:一般發生於下肢脛骨,並伴隨有疼痛的問題。

三、動脈血循不良:發生部位為腳踝,傷口一般是乾燥且較蒼白,並會感到疼痛。

 黃雅蓮指出,導致褥瘡的原因非常複雜,包括病人本身的共病與外在因子即影響皮膚的破壞力 (如:壓力、剪力、摩擦力、局部潮溼) 的影響。

褥瘡與病人的潛在疾病息息相關,若病人因疾病導致失智 (無法表達)、行動不便、營養缺乏1,6, 使得局部組織受壓迫,若壓力超過微血管壓力 (正常壓力為32 mmHg) 就有可能產生血循受阻及缺氧,由於無法提供足夠的氧氣與營養給局部組織,進而造成組織損傷或壞死。

若病人伴隨有尿或大便失禁,更可能造成進一步的感染。

所謂的剪力是指當重力導致病人下滑時,其皮膚因拉扯所導致的傷害,而病人若因為行動不便、躁動,當更換姿勢或移動時,也可能因皮膚與接觸面產生摩擦而受損。

 而褥瘡的治療目標需依其不同的分期給予治療,其處置包括減少危險因子,適時地更換病人的姿勢,給與良好的支撐減壓,依潰瘍的程度作局部傷口照護或 清瘡處理,傷口合併有感染的狀況時,可配合給予局部抗生素,若感染惡化成蜂窩性組織炎、骨髓炎、菌血症等,須考慮使用全身性抗生素治療1,6,另外可嘗試其他輔助治療 (傷口減壓治療、高壓氧治療等),由於傷口癒合需要較長時間,於治療期間須監測傷口癒合情況,以調整臨床的處置。

臨床處置  

第一期:若發現局部皮膚發紅時,須加強預防措施如:更換病人姿勢以及局部減壓,以免傷口進一步惡化。

第二期:一般需要封閉性或半滲透性的敷料以增加傷口的保濕度,此時應避免溼至乾的敷料,因為此時傷口不需要清瘡。所謂溼至乾的敷料是指生理食鹽水浸濕紗布後擰乾,打散,再填塞進有深度的傷口,接下來再覆蓋乾的紗布。

第三期或第四期:治療傷口的感染且適時地清瘡,並給予敷料幫助傷口的癒合。

敷料

主要功能為保護傷口、避免傷口汙染、調整傷口的乾濕度進而促進傷口的癒合。若傷口太乾,可能使角質細胞、纖維原細胞、其他生長因子無法覆蓋在傷口上 而影響癒合,因此可藉由敷料達到保濕的效果;若傷口太溼,可能使傷口腐爛惡化。市面上的敷料琳瑯滿目,主要依傷口的滲出物及狀況來選擇,對於其保溼度可以 透溼性  簡稱 MVTR 為指標1,一般紗布其透溼度超過每天1200 g/m2,而敷料其透溼性每天可以小於840 g/m2

(一)潰瘍傷口並伴隨滲出物

1.藻酸鹽敷料:透溼性每天介於800-5000 g/m2,具有中度吸附性,可吸收滲出物並可保濕幫助傷口癒合。2.海綿性敷料:透溼性每天介於800-5000 g/m2,具有高度吸附性,可依傷口修剪大小,對於腐爛的傷口可吸附其滲出物。3.親水性纖維敷料:具有高吸附性,可吸收滲出物並可保濕幫助傷口癒合。

(二)乾燥傷口

1.食鹽水溼紗布:可維持溼度。2.透明薄膜式敷料:針對第3-4期的傷口可搭配其他敷料,作為次要敷料)。也可單獨使用於第1-2期的傷口。3.親水性敷料:透溼性每天小於300 g/m2,具有保濕與自我分解性的清瘡。4.親水性凝膠:透溼性每天介於800-5000 g/m2,為含水性較高的聚合物,可用於乾性腐爛且較少滲出物的傷口。

感染

褥瘡可能受微生物汙染、移生甚至導致感染,若僅為汙染或移生時,僅須做傷口照護與清潔,清潔傷口時應避免使用碘酒或醋酸,因為可能會破壞肉芽組織影 響癒合。

若為感染傷口可能出現紅腫熱痛的情況,一般感染大部分為皮膚的表皮微生物革蘭氏陽性菌為主,另外也要考慮革蘭氏陰性菌以及厭氧菌,也可做細菌的培 養再依結果將抗生素作進一步調整,可選擇局部性抗生素藥膏作傷口照護 。

若感染進一步發展成蜂窩組織炎、骨髓炎等,須立即使用全身性抗生素作治療,並依傷口作清瘡處理。

一般療程因傷口狀況調整,若為皮膚軟組織的感染可治療二 週,骨髓炎則需要治療4-6週後,再觀察病人狀況來調整療程。

 清瘡

由於壞死的組織可能會造成微生物增生或形成生物膜 (biofilm),清瘡可去除壞死組織以及生物膜,以幫助傷口癒合,若傷口有腐肉或較厚的結痂,可利用清瘡清除。清瘡的方法有很多種,一般以手術刀作刮 除或使用敷料來去除腐肉 (如:透明薄膜式敷料、親水性敷料、親水性凝膠、溼至乾的敷料),一旦壞死組織清除並開始產生肉芽組織,則不可再進行清瘡。嚴重褥瘡甚至需要手術將壞死部 位作切除,並以皮瓣作修補。

臨床監測及檢測

(一)臨床監測

傷口癒合的評估有很多種,其中以傷口癒合評估表最常用,治療前可先評估傷口的狀況,治療過程中若分數減少表示傷口癒合狀況改善,反之則傷口開始惡 化,另外需注意病人是否有疼痛問題,有關疼痛控制須留意病人是否於傷口護理時疼痛,或因傷口造成長期的疼痛問題,再適時地投與止痛藥。

 (二)血液檢測與組織培養

針對營養的部分須評估病人蛋白質、熱量、維生素及礦物質的攝取是否適當,可監測血液中的白蛋白、血清前白蛋白以作為評估營養狀態。另外若傷口持續惡化須考量重新作細菌培養以及清瘡的必要性。

預防

由於褥瘡可能造成病人飽受折磨、增加住院天數以及醫療成本的負擔,因此預防褥瘡是很重要的,我們可藉由減少相關危險因子,適時地更換病人的姿勢,一 般為每二小時翻身一次,可給與良好的支撐 (如:床墊、軟墊) 減壓,且不可將床頭搖高超過30度以減少局部壓力;另外需注意病人的營養是否充足,臨床研究發現身體質量指數 (BMI) 若小於25 kg/m2,較容易出現褥瘡,對於營養缺乏的病人適時的補充營養與維生素是需要的。

 黃雅蓮強調,褥瘡無論於醫療院所、長期照護或居家是非常常見的問題,若可以治療病人的潛在疾病或改善危險因子,可減少褥瘡的發生。對於無法改善其 共病或嚴重的褥瘡發生時,須與臨床醫療人員討論其治療計畫,針對預後不佳的病人須與病人家屬達到共識,以減少病人的痛苦為首要目標。

好醫師新聞網編輯部/整理報導 窩新最後編輯排版


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